國家衛生研究院 精神醫學與藥物濫用研究組 羅爾維助研究員
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簡介
就讓我們從最常見到的物質---菸草(tobacco)，開始談起。
菸草被歸類於茄科(Solanaceae)，菸草屬(Nicotiana)。Nicotiana屬總共有64種，最常用於製作香菸的是Nicotiana tabacum及Nicotiana rustica。北美、西歐、非洲及大多數國家出產的香菸主要來自於Nicotiana tabacum，而南美、蘇聯、前蘇聯屬國、波蘭、印度及土耳其則喜愛採用Nicotiana rustica來製作香菸。因乾燥處理過程及原產地不同，Nicotiana tabacum又可細分為Virginia、burley、Maryland及Turkish等。不同的地區或不同的香菸公司因所好不同，其產品組成的選擇也有差別。英國、芬蘭及中國地區的抽煙者比較喜歡Virginia菸草；法國及德國、瑞士、意大利的某些地區及非洲南部的國家，則愛用burley菸草。菸草的商品有兩種，即香菸與雪茄。在英文裡，菸草叫著tobacco，目前最流行的菸草商品在中文統稱為香菸，在英文裡叫做cigarette。Cigaratte這個名詞由Cigar和-atte組成。Cigar就是雪茄，-atte這個字尾的意思是「小的」，合起來構成「小的雪茄」，就是平常大街小巷便利商店都可以買到的「香菸」。雪茄和香菸的主要差別在於雪茄用的是熱氣風乾的菸草，然後再經過多步的發酵過程，製作時間有時可長達幾個月；而香菸通常採用自然風乾的菸草。
老是惦記著抽煙這件事
人類從什麼時候開始抽煙?這種問題大概沒有答案。不過，考古學家發現，一萬年前的中國南部先民的遺骸含有尼古丁及其主要的代謝物，顯示我國先民早已經有了抽煙的習慣。西元前六至十一世紀埃及的Nubia人的遺骸及西元前1070至395年的木乃伊中也殘留著尼古丁，所以抽煙的習慣在很久以前已經存在於埃及古國了。其他有抽煙習慣的族群包括西元前5000~4000年的蘇丹人、西元前2500年德國南部的居民、及西元後200年的祕魯人等。使用菸草不一定要燃燒吸取其煙霧，也可以咀嚼，或將菸草搓磨成粉末，直接由鼻孔吸入。要了解菸草流傳的近代史，首長要認識哥倫布先生。哥倫布是一個義大利航海家。1492年10月2日，哥倫布登陸離現今美國佛羅里達州東岸五十英哩的巴哈馬士群島(Bahamas)的聖撒爾瓦多島(San Salvador)，當地人以菸草來款待他。這是哥倫布第一次抽煙。後來，其他的航海家登陸希斯旁紐拉島(Hispaniola)和古巴時，他們嘗到雪茄煙的滋味。菸草給這些航海家與水手們兩種不同的效果：當他們需要興奮的感覺時，菸草就是興奮劑；當他們感到焦慮需要鎮定時，菸草就是鎮定劑。很快的，他們發現一天得抽上好幾次煙才不會老是惦記著抽煙這件事。當這些探險家與水手們要回去歐洲時，為了個人的需要，帶了很多的菸草與菸草的種籽。當他們到其他地方做生意時，菸草與菸草的種籽很自然的就變成重要商品。喜愛探險的葡萄牙貴族佛地男·馬革藍(Ferdinand Magellan，1408-1521)得知哥倫布的航海故事後，也投入航海貿易，他把菸草帶到菲律賓；法國駐葡萄牙大使Jean Nicot把菸草帶回法國皇宮，法王因此把這個迷人的植物以Jean Nicot的姓氏命名，稱菸草為Nicotiana，後來瑞典植物學家林奈氐依此將菸草歸類；荷蘭商船把菸草帶給南非的哈藤塔特人(Hattentots)；而葡萄牙商舨船則把菸草帶給太平洋中西部小群島的玻里尼西亞人。在短短幾十年，哥倫布及他的追隨者即把菸草和菸癮傳到世界各地。話又說回來，古代的埃及、蘇丹及德國南部人抽煙的證據讓近代歷史學家感到困擾，因為，這表示哥倫布(Christopher Columbus)發現新大陸之前，古人可能已經有了越洋航海、買賣菸草及其他商品的經驗。不過，哥倫布依然是近代史中推動航海貿易的探險家。
當菸草在十六世紀的英格蘭流行開來時，經常出現供不應求，市價奇高的情況；倫敦的菸草店配置著天秤，買客在一邊碟子放上銀幣，只能買到等重的菸草。雖然如此，菸草并沒有因為價錢昂貴而沒落下來，可見菸癮的魔力難以抵擋。到了1614年，倫敦的菸草店的數目已高達7000家。十七世紀中期，菸草傳遍歐洲大陸。1661年，西德紐倫堡(Nuremberg)有報導指出：「很多人因為對菸草上癮而與它日夜不分」。1662年，波希米亞(Bohemia，現捷克的一部份)政府描述：「人民每天得抽幾管煙，在貧困的日子將買麵包的錢拿來買菸草」。1677年，奧地利財政部也指出：「雖然菸草不是人的生活必須品，有些人已經演變到寧願要菸草不要麵包的情勢」。在非洲沿海地區的商人，不惜綁架內陸的黑人以向白人換取菸草。由於買賣頻繁，菸草與奴隸的交換市場逐出現標準價格。在非洲西部的幾內亞(Guinea)，六至七捆的巴西菸草(每捆重七十五磅)可換得一個黑奴。而南非好望角哈藤塔特人為了求得菸草，竟然把家園賣給白人，也墊定1652年南非被殖民的命運。
有一位值得一提的煙槍就是心理分析學之父佛羅依德(Sigmund Freud)，他失敗的戒煙過程被記錄在由Ernest Jones撰寫的佛羅依德傳記中。Ernest Jones是佛羅依德的同事，也是一位心理分析師。1894年，佛羅依德三十八歲，被好友維亨·佛樂士(Wilhelm Fleiss)醫師診斷出有心律不整的問題。維亨告之這個心臟病是由抽煙所引起的，力勸佛羅依德戒煙。佛羅依德的菸癮很重，每天得至少抽二十根雪茄。為了改善心律不整的問題，佛羅依德曾經戒煙好幾次，但最後都因為不堪忍受隨之而來的憂鬱症症狀及其他的戒斷反應而放棄。他最好的戒煙記錄只維持了十四個月。十五年之後，佛羅依德五十五歲，依然每天抽二十根雪茄。四年之後，佛羅依德寫信給卡爾·阿布拉漢(Karl Abraham)醫師，抱怨抽煙引起的不適已經嚴重妨礙到他的研究工作。1923年2月，佛羅依德六十七歲，上顎左側及下巴的疼痛一直持續著不好，經檢查證實是癌症。可是手術之後，佛羅依德繼續抽煙。除了多次手術折騰，佛羅依德還患有咽峽炎，抽煙時很痛苦，可是對佛羅依德而言，這些痛苦並不比戒煙難受，於是他繼續抽煙。七十三歲時，由於心臟病惡化，佛羅依德不得不住進醫院，戒煙療養。這次他戒了二十三天。1936年，佛羅依德七十九歲，除了繼續進行他那似乎永無止境的口腔手術，心臟情況比以前更糟。他的下巴被切除，換上人工下巴。這時的佛羅依德說話及吞嚥都有困難，但是抽煙這件事倒是難不了他。八十一歲，他依然抽煙。1939年，佛羅依德八十三歲，因癌症逝世，也結束了他對菸草的依賴。從六十七歲往後的十六年來，他總共動了三十三次口腔手術。
嚴酷的反煙法律
在1642年及1650年，教皇二度敕書禁止抽煙，不過傳教士和平民並沒有因此戒煙。為了配合教皇禁煙令文字上的意義，有些人則改變使用菸草的方式¾¾將菸草搓磨成粉末直接由鼻孔吸入。接下來的十幾年，歐洲各國相繼立法禁煙。不過，就像教皇的命令一樣，法律並沒有太大的執行效益。1633年，土耳其國王蘇丹木拉四世(Sultan Murad IV)在君士坦丁堡(Constantinople)頒令處死抽煙者。每當木拉出巡或遠征時，他所停留之處都有很多人被處死。原因無它¾¾這些人抽煙。有時候蘇丹木拉命令士兵把犯者的手腳壓碎，然後把他遺棄在行進的士兵隊伍間，無助的呻吟。蘇丹木拉年級越大就越殘酷，不過，他駭人聽聞的禁煙法令並沒有解決問題，想抽煙的人還是冒死繼續抽下去。1634年，沙皇(Michael Feodorovitch)也頒佈嚴峻的禁煙法，犯者的鼻孔被切開、施於笞刑或鞭刑。1698年，墨斯科菸草的價格比當時的英格蘭的市價還要高，顯然酷刑並無法打壓菸草市場。
歐洲人對日本的認識來自一個充滿傳奇的人物¾¾馬可波羅(Marco Polo)，在他之前沒有歐洲人曾經到過這個島國。1542年，因大風暴之故，一艘僱用葡萄牙水手的中國海盜船被迫在一個日本港口停靠。就像其他的葡萄牙商人一樣，這些水手帶著菸草，把抽煙的習慣傳給日本人。那次風暴證明馬可波羅的探險日記不是一派胡言或是想像出來的遊記，更多的葡萄牙商人加入航海出口菸草到日本的行列。到了1595年，抽煙的風潮傳遍日本。1603年，日本政府敕令禁煙，不過刑罰沒有土耳其及蘇聯般嚇人。這個禁煙法律被修改了好幾次。到了1609年，種菸草被定為刑事罪。1612年，被檢舉的賣煙者如果成功被捕，則通報者可獲得賣煙者的財產；而逮捕走私菸草的任何人，可獲得犯案者的菸草及運輸用的馬匹。同樣的，法律並沒有解決問題。1615年，連東京幕府的武官都在抽煙。因此，幕府下令任何因抽煙被捕的軍人，其財產得充為公有。1616年，犯禁煙令的軍人除了坐牢還加罰款，罰款的額度相當於服監獄刑三十至五十天。不過，就像歐洲國家一樣，抽煙的階層不斷擴大。到了1625年，日本政府決定解禁，人民可種植菸草，但不得在稻田或菜圃中種植。1639年，抽煙堂堂正正的變成日本的社教禮儀，除了敬茶，還得要奉煙呢！在到處都可以買到香菸的今天，大概沒幾個人知道世界各國的煙民曾經為了抽煙付出那麼大的代價。
從十六世紀的禁煙活動一直到今天，我們了解到一個事實，就是禁煙從來沒有成功過，而且從來沒有另一種藥物能取代菸草的地位。在十八世紀的英格蘭，抽煙的習慣曾經沒落一段時間，那是因為他們改用菸草粉末，不經燃燒直接由鼻子吸進入。吸煙粉的風潮亦見於當時的英國皇室，其中包括夏樂娣皇后(Queen Charlotte)。十七歲嫁給喬治三世之前，她已經染上吸煙粉的習慣。英國平民吸煙粉的習慣據說是始於1702年。那一年英國艦隊在西班牙南部卡笛斯港 (Kadiz)及西班牙北部維哥市(Vigo)的海港附近，強奪西班牙人幾千桶的煙粉，然後回到英格蘭境內各個港都低價出售圖利，結果推動了吸煙粉的習慣。
抽煙對健康的影響
抽煙有礙健康，連幼稚園的小朋友都會這樣說。由於生活條件不同，在不同的國家，不同的地區，抽煙造成的健康問題也略有差異。在高度發展的國家，心臟血管疾病，尤其是心臟缺氧(ischaemic heart disease)，是抽煙最常造成的致死疾病。抽煙引起相關的癌症占了高度發展國家癌症年發生率的16%，而發展中國家則為10%。中國大陸是全世界抽煙人口最多的地區，其抽煙所引起的相關致死疾病主要是慢性呼吸道疾病，尤其是肺結核，而非心臟血管疾病。這是因為中國大陸是肺結核流行疫區，且公共衛生條件較差，再加上抽煙破壞了許多人的肺臟，提供了肺結核菌傳播的絕佳條件。台灣地區成年男性菸癮者主要面對的健康威脅是癌症、心臟病及慢性肺阻塞等疾病；女性得病的種類也是癌症與心臟病，但是慢性肺阻塞的機率較小。此外，抽煙起始年齡早、煙齡長、頻率及累積抽煙量高等因素，都會增加得病的危險。當然，抽煙並不是造成這些致死疾病的唯一理由。以肝癌為例，抽煙增加發生肝癌的機率，但是B型肝炎病毒及飲酒行為也在肝癌產生的過程中，貢獻了它們破壞健康的力量。
尼古丁，讓你愛不釋手
到底是什麼東西讓人對菸草愛不釋手?答案是尼古丁。1828年，尼古丁第一次被德國科學家從菸草中分離出來，經過114年後才在被詹士頓證明是讓人上癮的化合物。尼古丁的化學名詞為1-methyl-2-(3-pyridyl)pyrrolidine，在Nicotiana tabacum這種菸草中的濃度約為2~14%。由於菸斗及雪茄所燃燒出來的煙霧呈鹼性，所以尼古丁在口腔及喉嚨時即開始被吸收；而香菸的煙霧則多呈酸性，故大部份的尼古丁到達肺臟時才被吸收。
在人體內，約60~80%的尼古丁經由肝臟中一個叫著CYP2A6的代謝酵素分解掉，然後從尿中排掉。菸草的代謝物無精神活性，故對神經系統沒有作用，也沒有致癌的化學特性。不過，肝臟中的酵素可以將菸草燃燒後產生的化學物質變成致癌物。尼古丁代謝速度較快的人，比代謝慢的人較可能變成菸癮者；在有菸癮的人當中，尼古丁代謝速度較快的人的抽煙的數量，也比代謝慢的人來得多。這是因為尼古丁代謝的速度較快的人，比代謝慢的人得抽更多香菸，以維持腦中尼古丁的含量。此外，由於尼古丁代謝速度較慢的菸癮者抽菸量較低，他們的健康狀況尼古丁代謝速度較快的菸癮者來得好，部份原因是他們體內被轉換成的致癌物較少之故。
尼古丁的醫療用途
尼古丁除了會讓人上癮，它本身到底有沒有害處目前不得而知，不過，已經有醫學研究發現，尼古丁可用於加強治療精神分裂症的效果，甚至單獨使用時也和抗精神分裂藥物一樣有效。其中一個研究的例子是由McEvoy等人發表在生物精神醫學(Biological Psychiatry)的報告。流行病學的報告指出大約70~80%的精神分裂症患者有抽煙的習慣，比一般人多三倍。
用來治療精神分裂症的藥物分為兩類：(一)傳統抗精神分裂藥物及(二)非傳統抗精神分裂藥物。這兩大類的抗精神分裂藥物的作用機轉不同，。使用傳統抗精神分裂藥物會增加精神分裂症患者抽煙的機率。為什麼尼古丁可以治療精神分裂症?很多精神分裂症的病患有過濾聲音雜訊或次要聲音的困難，導致周圍環境聽覺頻率之內所有可以接取到的聲音都變成神經訊號傳入大腦，進而分散病患集中精神的能力，使之無法有效組織自己的思維。傳統抗精神分裂藥物不能改善這個症狀，但對非傳統抗精神分裂藥物有反應的病患，則可經由服用非傳統抗精神分裂藥而改善這個症狀。此外，抽煙也可以改善精神分裂症病患眼球追蹤物體之異常及傳統抗精神分裂藥物Haloperidol誘發認知心理活動遲緩的症狀。更吸引醫學科學家注意的是，改用非傳統抗精神分裂藥物的病患的吸煙量會減少，顯示非傳統抗精神分裂藥物及菸草中的物質有交互作用。由於尼古丁是菸草中具精神活性的物質，所以，一般醫學科學家認為尼古丁有治療精神分裂症及加強抗精神分裂藥物的效果。McEvoy等人發表在生物精神醫學的報告檢驗三個問題：
(1) 是否可以從精神分裂症病患抽不抽煙來預測Clozapine(一種非傳統抗精神分裂症藥物)的療效?
(2) 從傳統抗精神分裂藥物改用clozapine的病患是否減少精神分裂症患者的抽煙量?
(3) 使用高劑量的clozapine是否比使用低劑量的病患抽較少的煙?
研究結果是：
(1) Clozapine對有抽煙的病患療效較佳；
(2) 從傳統抗精神分裂藥物改用中度或高劑量clozapine的病患明顯減少抽煙量；
(3) 使用中度或高劑量clozapine的病患明顯比使用低劇量的病患減少抽煙量。
以上所引述的研究報告只能推論抽煙有助於治療精神分裂症及加強clozapine的療效，不代表尼古丁有這些效用，因為菸草中還有其他的物質。由於尼古丁是菸草中已知的精神活性物質，大部份的研究都推論是尼古丁所以然。此外，Levin等人在1996年發表的臨床人體實驗報告指出，尼古丁貼片有助於舒緩使用傳統抗精神分裂藥物所造成的副作用，所以，是尼古丁的功勞的機會還是很高的。此外，其他的研究發現尼古丁還可用以治療阿滋海莫症(Alzheimer’s disease)、杜瑞氏症候群(Tourette's syndrome)及潰瘍性大腸炎(Ulcerative colitis)等等。不過，這些初步的研究還得要經過大型的研究分析與評估，衡量其優缺點後，才可以實際的應用於臨床治療上。
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